Weryfikacja uprawnień do świadczeń

W związku z zaprzestaniem wydawania przez ZUS legitymacji ubezpieczeniowych od dnia 1 stycznia 2010 roku, NFZ przedstawia informację na temat dokumentów potwierdzających prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych.

 

Potwierdzenie prawa do świadczeń

Osoba, która zamierza skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia zobowiązana jest przedstawić potwierdzenie prawa do ich uzyskania.

 

Obowiązek przedstawienia potwierdzenia prawa do świadczeń nie dotyczy dzieci do 6. miesiąca życia, które nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego, np. z powodu braku numeru PESEL!

Do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie
zdrowotne, np.:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę
druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny
ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30
dni),
aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą
druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki
na ubezpieczenie zdrowotne;

dla osoby ubezpieczonej w KRUS
zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki
w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);

dla emerytów i rencistów
legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer
legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.
Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki " – – ", legitymacja nie jest dokumentem
potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy
przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale
zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ;
zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA.),
aktualny odcinek emerytury lub renty,  

dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności
odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy);

dla osoby bezrobotnej
aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie
umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia
zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej;

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej
dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny
do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS
ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło
przed dniem 1 lipca 2008 r.),
aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę, > zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu
członków rodziny, > legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz
z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu,
potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym
odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,
w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy
przedstawić dokument potwierdzający fakt

kontynuacji nauki – legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający znaczny
stopień niepełnosprawności,

w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez
uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające
do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej
osoby.

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub
Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP), > karta EKUZ
(lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.

dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym
zaświadczenie z ZUS – do końca okresu pobierania zasiłku chorobowego lub wypadkowego.
Ważne! Nie jest konieczne okazywanie świadczeniodawcom danych dotyczących
otrzymywanego wynagrodzenia, emerytury lub renty.
Jeżeli pacjent nie posiada aktualnego zaświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń,
może taki dokument przedstawić w innym czasie:  

jeśli przebywa w szpitalu – nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjęcia
lub
w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia.

Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować
obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia!

Późniejsze niż przewidziane przedstawienie dokumentu nie powinno stanowić podstawy odmowy
zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu. Powyższe zasady dotyczą także obywateli innych krajów
UE lub EFTA uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.

Brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej
nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia w przypadku stanu nagłego!

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

  • daty wystawienia – zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
  • daty poświadczenia – legitymacja ubezpieczeniowa,
  • daty opłacenia składki – ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
  • daty ważności dokumentu – legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:
legitymacja emeryta – ważna bezterminowo,
zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego – do końca terminu
ważności,
decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy – ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

Ustanie prawa do świadczeń
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia
obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:
w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) – po upływie 30 dni od dnia
rozwiązania umowy o pracę,
w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – po upływie 30
dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym – po upływie 30 dni
od dnia rozpoczęcia urlopu, > w przypadku osób bezrobotnych – po upływie 30 dni od dnia
utraty statusu bezrobotnego,
w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia – członkowie
rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci.

Osobom, które:  

ukończyły szkołę średnią lub wyższą lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów – prawo
do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub
skreślenia z listy uczniów lub studentów,
ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej
przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub
wypadkowym – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez
te osoby zasiłku,

Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach
ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się
dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, może ponieść samodzielnie koszty udzielonych jej
świadczeń.
 


Informacje zaczerpnięte ze strony NFZ

Dokument wygenerowany 2010-06-20, ze strony internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia, opublikowany w
serwisie 2009-11-12 14:53:03

 

ZałącznikRozmiar
PDF icon Weryfikacja uprawnień do świadczeń127.09 KB